MAAK 'N AFSPRAAK

PASIËNT INLIGTING

Pasiënt Besonderhede Vorm

Hooflid Inligting (MedieseFonds)

 

ID-nommer:
Van *
Eerste Naam (s) *
voorletters
geslag *
Huistaal
Title *
Geboortedatum *
selnommer*
Geen spasies tussen nommers
nommer die huis
Geen spasies tussen nommers
werk nommer
Geen spasies tussen nommers
faksnommer
Geen spasies tussen nommers
werkgewer
E-pos adres*
bevestig e-pos *
E-pos stellings? *
Posadres
fisiese adres


Mediese fonds inligting

mediese Skema: *
Plan / Opsie: *
Lidnommer: *
GAP Dekking:
Hooflid Afhanklike Kode *


pasiënt inligting

ID-nommer:
Van *
Eerste Naam (s) *
geslag *
Huistaal
Titel *
Geboortedatum
selnommer *
Geen spasies tussen nommers
e-pos *
bevestig e-pos *
Beroep
Huwelikstatus
Pasiënt Afhanklike Kode:
verwysende dokter
Dokter se werk nommer
Geen spasies tussen nommers
Lys van alle huidige medikasie
Vorige chirurgiese geskiedenis
Wys alle allergieë


Naasbestaandes (nie uit dieselfde fisiese adres)

Eerste Naam (s)
Van
selnommer
Geen spasies tussen nommers
Verhouding tot die pasiënt
verifikasiekode: